Zvráťme Diabetes

Registračný formulár

V prípade záujmu o účasť v 2. kole programu Zvráťme Diabetes typu 2 vyplňte prosím registračný formulár a následne multidisciplinárny tím posúdi Vašu žiadosť. Informáciu o zaradení do programu Vám zašleme na Vami uvedený e-mail.

V prípade problémov s registráciu nás prosím kontaktujte na e-maile: [email protected]

Osobné údaje

Meno^*

Priezvisko^*

Rok narodenia^*

Napr. 1978

Pohlavie^*

Miesto aktuálneho pobytu (mesto / obec)^*

Telefónne číslo^*

+421 999 999 999

E-mail^*

Zdravotné údaje

Uveďte prosím rok, kedy Vám bola stanovená diagnóza diabetes 2. typu^*

Napr. 2016

Užívate nejakú farmakologickú liečbu v rámci liečby diabetu 2. typu?^*

(Perorálne alebo injekčne podávané lieky alebo inzulín.)

Uveďte svoj index telesnej hmotnosti BMI^*

(Kalkulačka na výpočet BMI)

Máte diagnostikovanú chronickú obštrukčnú chorobu pľúc?^*

Mate diagnostikované zlyhanie obličiek?^*

Absolvovali ste v minulosti bariatrickú operáciu?^*

(Operácia žalúdka s cieľom znížiť hmotnosť.)

Máte poruchu príjmu potravy (anorexia, bulímia)?^*

Ste ochotný/á počas programu výrazne zmeniť svoj životný štýl?^*

Ste ochotný/á zúčastňovať sa v rámci programu pravidelne osobných a online strenutí?^*

Ste ochotný/á zúčastniť sa v rámci programu úvodného víkendového stretnutia v Ľubochni? Termín stretnutia bude upresnený neskôr.^*

(Účastníkom bude preplatené ubytovanie a strava. Cestovné náklady nebudú preplatené.)

Je pre Vás možné si doma merať hladinu cukru v krvi?^*

Je pre Vás možné zúčastniť sa osobne vyšetrenia v NEDÚ n.o. v Ľubochni?^*

Chcete doplniť nejakú informáciu o sebe?

Počítačové zručnosti

Máte doma zabezpečený prístup na internet?^*

Je pre Vás možné sa pripojiť na pravidelné stretnutia vedené ONLINE formou?^*

Ako by ste ohodnotili svoje digitálne zručnosti (práca s PC)?^*

Súhlasím so spracovaním osobných údajov^*

Potvrdzujem, že som sa oboznámil a súhlasím so spracúvaním osobných údajov podľa informačnej povinnosti.